В МБУ «Комплексный центр социальной помощи семье и детям» Октябрьского района г. Пензы	
(наименование органа (поставщика социальных услуг),	
	
от		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
		
	Почтовый адрес
(для корреспонденции)
ул. ______________
д._______________
индекс: ____________
Тел. (моб.) ____________
Тел. (дом.) ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

(Краткое изложение информации (сведений), в чем выражается нарушение прав и законных интересов заявителя со ссылкой на нормативные правовые акты Российской Федерации, субъекта Российской Федерации – суть обращения)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю полноту и достоверность информации (сведений), содержащейся в настоящем заявлении, а также в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подписывая данное заявление, я даю, не ограничивая срок, свое согласие (которое может быть отозвано путем направления в МБУ «Комплексный центр социальной помощи семье и детям» Октябрьского района г. Пензы подписанного мною письма) на обработку любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, предоставленных мною персональных данных)

	.	
(согласен/не согласен)		

	(		)	«		»		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)